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要做好互联网医疗服务医保协议管理
来源:未知  浏览次数:日期:2021-06-12 00:44 字体:

  据国家医疗保证局网站11月2日发布《关于积极推动“互联网+”医疗服务医保付出作业的辅导定见》,《定见》清晰,做好“互联网+”医疗服务医保付出作业要遵循以下基本原则:一是优化服务,便民惠民。支撑符合规则的“互联网+”医疗服务展开,做好医保付出方针联接,发挥互联网在提高医疗资源运用效率,引导合理就医秩序方面的效果。

  

  二是突出重点,稳步拓宽。优先保证门诊慢特病等复诊续方需求,显着提高长时间用药患者就医购药便利性。在“互联网+”医疗服务规范展开以及医保办理和付出能力提高的根底上,稳步拓宽医保付出规模。

  

  三是线上线下一致。对线上、线下医疗服务实行公平的医保付出方针,坚持待遇水平均衡,鼓舞线上线下医疗组织公平竞争。要习惯“互联网+”医疗服务就医形式改动,不断改进和完善医保办理作业。

  

  《定见》指出,要做好“互联网+”医疗服务医保协议办理:一、清晰“互联网+”医疗服务协议办理的规模。在省级以上卫生健康、中医药办理部分相关规则框架下,展开“互联网+”医疗服务的医疗组织可以通过其依托的实体医疗组织,自愿向地点统筹区域医保经办组织请求签定“互联网+”医疗服务医保补充协议。实体医疗组织为非定点医疗组织的,可在请求签定医保定点协议的一起,一起请求“互联网+”医疗服务补充协议。

  

  二、请求“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗组织应具有以下基本条件。(一)是具有与国家一致医保信息事务编码对接的条件,以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等根底信息数据库。(二)是具有与医保信息系统数据交换的条件,结合全国一致医保信息渠道建造,完成医保移动付出,可以为患者供给电子收据、电子发票或及时邮递纸质收据。(三)是依托医保电子凭据进行实名认证,确保就诊参保人实在身份。(四)是可以完整保存参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,完成诊疗、处方、配药等全程可追溯。(五)是可以核验患者为复诊患者,掌握必要的就诊信息。(六)是医院信息系统应能区分惯例线下医疗服务事务和“互联网+”医疗服务事务。

  

  三按规则做好定点评估和签约作业。统筹区域医保经办组织应按有关规则对供给“互联网+”医疗服务的医疗组织进行评估和签定医保补充协议。补充协议期限应与其所依托的实体定点医疗组织坚持一致。统筹区域医保经办组织应向社会发布供给“互联网+”医疗服务的定点医疗组织名单、主要服务内容和收费价格等信息。

  

  在完善“互联网+”医疗服务医保付出方针上,《定见》强调,要根据地方医保方针和供给“互联网+”医疗服务的定点医疗组织的服务内容确定付出规模。参保人在本统筹区域“互联网+”医疗服务定点医疗组织复诊并开具处方产生的诊察费和药品费,可以依照统筹区域医保规则付出。其间个人担负的费用,可按规则由员工医保个人账户付出。供给药品配送服务的费用不归入医保付出规模。各地可从门诊慢特病开端,逐步扩展医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务付出的规模。

  

  结合门诊费用直接结算试点,参照《国家医疗保证局 财政部关于推动门诊费用跨省直接结算试点作业的通知》(医保发〔2020〕40号)规则的异地就医结算流程和待遇方针,探究“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。

  

  执行“互联网+”医疗服务的价格和付出方针。依照《国家医疗保证局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保付出方针的辅导定见》(医保发〔2019〕47号)有关规则执行价格和付出方针。关于医疗组织申报的新增“互联网+”医疗服务价格项目,各地要坚持以结果为导向、反映资源消耗规律、线上线下合理联接的原则,加速受理审阅,科学确定项目名称、服务内容、计价单元、收费方法等,为跨组织协作展开服务、分配收入供给方针根据。定点医疗组织供给符合规则的“互联网+”医疗复诊服务,依照公立医院一般门诊诊察类项目价格收费和付出。产生的药品费用对比线下医保规则的付出标准和方针付出。

  

  支撑“互联网+”医疗复诊处方流通。探究定点医疗组织外购处方信息与定点零售药店互联互通,有条件的统筹区域可以依托全国一致医保信息渠道,加速推动外购处方流通相关功能模块运用,便于“互联网+”医疗服务复诊处方流通。探究展开统筹区域间外购处方流通相关功能模块互认,完成“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。

  

  在优化“互联网+”医疗服务医保经办办理服务方面,《定见》要求清晰医保结算对象。统筹区域内符合规则的“互联网+”医疗服务诊察费以及在供给“互联网+”医疗服务的组织或其指定的第三方组织产生的药品费,按规则应由医保基金付出的部分,由统筹区域医保经办组织直接与实体定点医疗组织结算。“互联网+”医疗复诊处方流通至本统筹区域定点零售药店产生的药品费用,按规则应由医保基金付出的部分,由统筹区域医保经办组织与定点零售药店结算。

  

  完善总额预算办理办法。供给“互联网+”医疗服务的定点医疗组织,其总额预算归入实体定点医疗组织一致办理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务产生的医疗费用和药品费用。

  

  提高医保信息化办理水平。加速推动全国一致的医保信息渠道建造,完善人证相符审阅、复诊条件审阅、电子处方认证、处方流通渠道等信息模块建造,加速医保电子凭据、医保信息事务编码的推行和运用。

  

  加强对定点医疗组织的绩效查核。统筹区域医保经办组织或其托付的第三方组织应当定时对供给“互联网+”医疗服务的医疗组织及其依托的实体医疗组织展开绩效查核。树立以医保基金运用、医疗服务质量、患者就诊取药满意度等为中心的查核指标体系。查核结果与定点协议签定、医保付出等挂钩。

  

  完善定点退出机制。统筹区域医保经办组织应当完善供给“互联网+”医疗服务定点医疗组织的退出机制,按规则间断或免除补充协议。实体定点医疗组织被间断或免除协议的,供给“互联网+”医疗服务的补充协议一起间断或免除;但供给“互联网+”医疗服务的医疗组织被间断或免除协议的,医保经办组织应当根据实体医疗组织定点协议的约好,决议是否间断或免除相应定点协议。

  

  《定见》强调,要强化“互联网+”医疗服务监管办法。包含强化医保部分费用审阅责任。医保经办组织要归纳运用大数据、互联网等技术手段,运用医保智能审阅监控系统对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管。运用音频、视频等形式查验“互联网+”医疗服务接诊医师实在性。全面掌握参保人就诊信息和医疗组织核对复诊行为的有关记录。对不符合规则的诊察费和药品费予以拒付,并按协议约好进行处理。

  

  严厉打击“互联网+”医疗服务中的诈骗骗保行为。医保部分应充分运用多种手段加强对定点医疗组织的监督查看,重点对虚构身份、虚伪诊治、虚开药品、假造收据等诈骗骗保行为进行查处,严肃追查相关违法违约责任。参保人出现诈骗骗保景象的,按规则暂停其运用“互联网+”医疗服务医保付出或医保直接结算的资格。

  

  《定见》要求,今年年底前各统筹区域医保部分要依照本定见要求,拟定本地“互联网+”医疗服务医保付出办理办法,完善经办流程和协议范本。统筹区域医保部分要树立“互联网+”医疗服务医保付出作业统计监测体系,做好相关统计监测,按规则报送归入协议办理的供给“互联网+”医疗服务医疗组织的数量、类型、服务量及费用、药品品类及费用等情况,加强基金开销分析。

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